Medizinische Dokumentation

Anamnese

Dazu haben Sie als Textfeld "bisherige Krankheiten" sowie "laufende Medikation" und den Bereich "Notfallgeschehen - Anamnese". Hier können Sie ohne Einschränkungen Text eingeben, der Zeilenumbruch wird vom Programm automatisch gesetzt.

	Seite 3, Anamnese
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Geben Sie nun noch ein, ob die Berufungsdiagnose richtig war, ob (und welche) Ersthelfermaßnahmen gesetzt wurden, und wie Sie den Übergabezustand Ihres Patienten einschätzen. Kam es zu einer Transportunterbrechung, so wählen Sie dieses Feld an und bekommen ein Textfeld, in dem Sie dokumentieren können, warum eine Transportunterbrechung erforderlich war.

Erstbefunde

Als nächstes kommen Sie zur Vitalfunktion "Bewusstsein". Hier werden Bewusstseinslage, Glasgow-Coma-Scale, Pupillenreaktion sowie Augenstellung und Motilität dokumentiert. Dies geschieht durch einfaches Auswählen aus Listen bzw. durch Anklicken der entsprechenden Felder, wie bislang besprochen.

Die Neurologischen Paresegrade sind nach den 6 Paresegraden geordnet, die ebenfalls in Listen (durch klicken auf das Textfeld wird diese Liste angezeigt) definiert sind. Wählen Sie durch Anklicken aus. Neurologische Reflexe sind als Text einzugeben. Auch hier steht ausreichend Raum zur Verfügung.

Handelt es sich um einen Patienten, bei dem die neurologische Diagnostik nicht zur Diskussion steht bzw. unauffällige Ergebnisse erbracht hat, können Sie auch die Werte "nicht beurteilt" bzw. "alles o.B." anklicken, und NACA-X schreibt "Normalwerte" oder "nicht beurteilt" in die entsprechenden Felder.

Auf Seite 4 werden weitere Befunde bei Eintreffen des Notarztes, so die Atmung, der Kreislaufzustand, das EKG, das Schmerzempfinden des Patienten sowie sonstige Befunde dokumentiert. Hier ist wieder die Auswahl aus vordefinierten Listen möglich.

Zum "Schmerzempfinden": Hier haben wir nach MEES ("Mainzer Emergency Evaluation Score") definiert, dass Patienten ohne Bewusstsein als "bewusstlos" zu klassifizieren sind, da über deren Schmerzempfinden keine objektivierbaren Parameter festzulegen sind.

"Sonstige Befunde" können von Ihrem Systembetreuer definiert werden, wie es Ihren speziellen Bedingungen bzw. Fragestellungen in der präklinischen Versorgung entspricht.

Sauerstoffsättigung, exspiratorische CO2-Konzentration, Blutzuckerspiegel ergänzen die Eingaben auf Seite 4. 

Erkrankungen / Verletzungen

Geben Sie nun den NACA-Grad ein, indem Sie die entsprechende Liste öffnen oder unter der Rubrik [NACA-Hilfe] einsteigen und sich hier Informationen über die Zuordnung Ihres Patienten geben lassen.

Im Anschluss öffnen Sie die [ICD Erstdiagnose] und wählen hier unter Eingabe und Auswahl der entsprechenden Erkrankung bzw. Verletzung den ICD-Code aus. Sie können dabei Erkrankungen, Verletzungen oder Organ(system)e als Suchkriterium eingeben, aus einer Auswahlliste auswählen oder - so sie Ihnen bekannt ist - auch unter der ICD-Nummer suchen. Sie erhalten nach Auswahl eine Liste mit Überbegriffen; zur genaueren Spezifizierung doppelklicken Sie auf den entsprechenden Begriff. Wählen Sie in der jetzt erscheinenden Liste den gewünschten Subeintrag und doppelklicken Sie darauf um den Code und dazugehörige Diagnose in die Einsatzdokumentation zu übernehmen.

Hier haben Sie die Möglichkeit der Dokumentation von Erkrankungen: wobei Sie wiederum verschiedene Wahlmöglichkeiten finden. Wählen Sie z. B. "Zentralnervensystem", öffnet sich eine Liste, in der Sie eine Erkrankung markieren können. Sie finden aber unter den Erkrankungen auch das Feld "sonstige", welches Ihnen nicht anders zuordbare akute Krankheiten zeigt (so beispielsweise Anaphylaxie, Unterkühlung, Ertrinken) sowie den Begriff "sonstige Erkrankungen". Hier können Sie auch unter "Anmerkungen" Text eingeben, allerdings ist die statistische Auswertung nur mit vordefinierten Angaben möglich. 

Weiter geht es mit dem Punkt "akute Verletzungen". Diese sind nach (Körper-)Regionen geordnet und entsprechend der präklinischen diagnostischen Möglichkeiten sowie der häufigsten Verletzungsarten definiert. Wählen Sie hier die für jede Region zutreffenden Verletzungen aus. Dazu müssen Sie im Einsatzbericht auf die entsprechende Körperregion klicken. Damit öffnen Sie die dazugehörige Liste. Wählen Sie nun die Verletzungen, wenn Ihnen eine spätere Auswertung dieses Parameters sinnvoll erscheint.

Als weitere Verletzungen sind der Elektrounfall, das Inhalationstrauma sowie die Schuss- / Stichverletzung vorgegeben. Die Aktivierung von "and. Verletzungen" öffnet Ihnen ein Textfeld für beliebige Eintragungen.

Maßnahmen

Anschließend dokumentieren Sie Maßnahmen am NFO in den Bereichen Atmung, Herz-Kreislauf, Monitoring sowie sonstige Maßnahmen durch Öffnen der Liste und Anwählen der entsprechenden getroffenen Maßnahmen. Die Liste "sonstige Maßnahmen" ist von Ihrem Systembetreuer bearbeitbar, sodass Sie spezielle Maßnahmen, die Sie an Ihrem Notarztstützpunkt durchführen, gezielt dokumentieren und später statistisch auswerten können (z.B. praeklinische Lyse, SVR, ACD - Reanimation usw.). Nach Eingabe der Maßnahmen am Notfallort (oder "bei Übernahme" - falls es sich um einen Sekundärtransport handelt) dokumentieren Sie die Maßnahmen während des Transports.

Handelt es sich um einen komplikationslosen Transport, genügt das Anklicken des Feldes "Überwachung / Fortsetzung der begonnenen Maßnahmen", um diese Eingabe abzuschließen. Möchten Sie daneben aber noch spezielle, nur während des Transports durchgeführte Maßnahmen dokumentieren bzw. später auswerten, so können Sie wiederum in Analogie zum Notfallort aus den entsprechenden Bereichen Atmung, Herz-Kreislauf, Monitoring und sonstigen Maßnahmen auswählen.

Spezielle Maßnahmen / Verlauf 

Die Eingabe von Beatmungsparametern vervollständigen Ihre Dokumentation.

Auch Anzahl der Venenkatheter, Tubusgröße (ID) sowie die Lokalisation und Art der Thoraxdrainage bzw. Punktion sind mögliche Eingabeparameter. Im Textfeld "Verlaufsbeschreibung" können Sie eventuelle Besonderheiten des Einsatzverlaufs dokumentieren.

Der "ICD-Schlüssel bei Aufnahme" vervollständigt die Eingabe. Ist dieser ident mit Ihren Diagnosen am Notfallort, so genügt es, wenn Sie auf die Schaltfläche [Wie Notfallort] drücken. Im anderen Fall geben Sie (zusätzliche) Diagnosen ein. "Allgemeine Bemerkungen" zum Einsatz schließen Ihre Eingabe ab.

Sie können nun noch den "Alpinanhang", "Zwischenfälle, Ereignisse, Komplikationen" (ZEK) in einem eigenen Fenster dokumentieren. Doppelklicken Sie dazu auf den entsprechenden Eintrag unter Ihren Optionsprotokollen (Siehe Kapitel Optionen im Einsatzprotokoll). Beide Optionsprotokolle werden standardmäßig mit NACA-X ausgeliefert. 

Verbrauchsmaterial / Schlussbemerkung 

Geben Sie hier die Medikamente ein, die Sie verwendet haben oder die Anfangsbuchstaben dieses Medikaments, z.B. für Ringerlösung "Ri" und bestätigen Sie mit der {Tabulator} -Taste. NACA-X ordnet die in Ihrer Liste vorhandenen Medikamente und Materialien zu (bei mehreren Möglichkeiten erscheint ein Auswahlfenster) und schreibt (falls nur eine Möglichkeit besteht, direkt) das Medikament/Material in die Liste am Bildschirm. Danach geben Sie noch an wie viele Einheiten (Amp., Inf.beutel, Hübe etc.) verbraucht wurden. Geben Sie die entsprechende Menge ein und bestätigen mit der {Tabulator}-Taste.

Danach gelangen Sie auf das Feld "Bemerkungen". Hier können Sie - falls ein Unterschied besteht - den Verbrauch von der tatsächlich verabreichten Menge unterscheiden und letztere dokumentieren. Wollen Sie keine Bemerkungen eingeben, drücken Sie nochmals die {Tabulator} -Taste, und Sie gelangen auf das nächste Medikamentenfeld. Hier können Sie wieder in geschilderter Weise Eingaben vornehmen.

Alle Medikamente und Verbrauchsmaterialien, die Sie in Ihrer Liste (programmintern) führen, werden Ihnen hier angeboten, sodass Sie hier auch Infusionsgeräte, Verbandmaterialien etc. eingeben können - wie es Ihre Systembetreuer bzw. Stützpunktadministratoren, die ja die Listen verwalten, für sinnvoll erachten.

Immer gibt es aber auch einen Verbrauch von nicht einzeln zu dokumentierenden Materialien (Venflon, etc.). Drücken Sie dazu (etwa in der Mitte des Bildschirms) auf die Schaltfläche [diverses Kleinmaterial].

Durch anhaken des Kästchens "√ = Einsatzbericht fertiggestellt (Dateneingabe vollständig)" können Sie festlegen, ob der Einsatzbericht fertiggestellt ist. Haben Sie dieses Kästchen angehakt, erscheint dieser Einsatzbericht nicht mehr in der Übersicht "offene Einsätze" sondern nur mehr in der Übersicht "Einsatz - Archiv".

Nun können Sie durch Anklicken des Feldes [Drucken] Ihren Einsatzbericht drucken und/oder durch Anklicken der Schaltfläche [Übersicht] zur Einsatzübersicht zurückkehren.